Questionnaire sur la Prostatite : Évaluez Vos Symptômes

Avez-vous éprouvé récemment des douleurs ou une sensation d'inconfort dans les zones suivantes ?

Entre le rectum et les testicules

Aux testicules

Au bout du pénis (non reliée à la miction)

Dans le bas du ventre, la vessie ou le pubis

Dernièrement, Avez-vous ressenti ou observé ?

inconfort ou sensation de brûlure pendant la miction

Douleur ou inconfort pendant ou après l'éjaculation

Quelle est la régularité avec laquelle vous avez ressenti de la douleur à ces endroits ?

Jamais

Rarement

Parfois

Souvent

Très souvent

Toujours

Dernièrement, Combien de fois avez-vous ressenti que votre vessie n'était pas complètement vide après avoir uriné ?

Pas du tout

Moins d’une fois sur cinq

Moins de la moitié du temps

Environ la moitié du temps

Plus de la moitié du temps

Presque toujours

Dernièrement, Combien de fois avez-vous eu besoin d'uriner moins de deux heures après avoir terminé ?

Pas du tout

Moins d’une fois sur cinq

Moins de la moitié du temps

Environ la moitié du temps

Plus de la moitié du temps

Presque toujours

À quel point vos symptômes ont-ils limité vos activités quotidiennes, au cours de la dernière semaine ?

Jamais

Rarement

Parfois

Souvent

Combien de fois avez-vous pensé à vos symptômes au cours de la dernière semaine ?

Jamais

Rarement

Parfois

Souvent

Comment vous sentiriez-vous si vos symptômes restaient les mêmes que la semaine dernière ?

Très heureux

Heureux

Plutôt satisfait

Neutre

Malheureux

Très malheureux

* Ce questionnaire permettra au spécialiste d'analyser vos symptômes et de vous proposer les options de traitement les plus appropriées. Veuillez le remplir avant votre consultation.
* Ce questionnaire ne remplace en aucun cas l'avis ou le diagnostic de votre professionnel de santé. Même si vos symptômes sont légers, si ceux-ci affectent votre qualité de vie, il est important de consulter un spécialiste qui pourra évaluer les traitements adaptés à votre situation.

Évaluation des symptômes liés à la prostatite

Avez-vous éprouvé récemment des douleurs ou une sensation d'inconfort dans les zones suivantes ?

Dernièrement, Avez-vous ressenti ou observé ?

Quelle est la régularité avec laquelle vous avez ressenti de la douleur à ces endroits ?

Quel chiffre reflète le mieux l'intensité de votre douleur ?

Dernièrement, Combien de fois avez-vous ressenti que votre vessie n'était pas complètement vide après avoir uriné ?

Dernièrement, Combien de fois avez-vous eu besoin d'uriner moins de deux heures après avoir terminé ?

À quel point vos symptômes ont-ils limité vos activités quotidiennes, au cours de la dernière semaine ?

Combien de fois avez-vous pensé à vos symptômes au cours de la dernière semaine ?

Comment vous sentiriez-vous si vos symptômes restaient les mêmes que la semaine dernière ?

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